- Nom et prénom de la personne décédée
- Commune de décès
- Date de sépulture / décès (Jour / Mois / Année)
- Sexe de la personne décédée
- Etat marital
- Nom et prénom du conjoint
- Note informative sur le conjoint
- Si le père était en vie au moment du décès
- Si la mère était en vie au moment du décès